پول درمان بازنشستهها کجاست؟
حق بیمه چه میشود؟
یکی از بازنشستگان کشوری درمورد توانایی شخصی خود دراینعرصه سخنهای بسیاری دارد. او به هممیهن میگوید: «من و همسرم، بازنشستهایم. همسرم از سال ۱۳۸۳ به جرگه بازنشستگان کشوری مدام و همانند زیاد تر بازنشستگان، تحت پوشش بیمه تکمیلی آتیهسازان قرار دارد. او خردادماه امسال نزدیک به یکروز و نیم بهعلت مشکل قلبی در ICU بیمارستان بستری شد. هزینه این یکروز و نیم نزدیک به ۱۴ میلیون تومان می بود و نزدیک به ۸ میلیون تومان از این مبلغ را باید بیمه تکمیلی آتیهسازان پرداخت میکرد.»
او میگوید که بازنشستهها از نظر مالی در شرایط ضعیفی قرار دارند و ازطرفدیگر مقدار نیاز آنها به خدمات درمانی هم به فراخور سنوسالشان زیاد است، به این علت به بازپرداخت هزینههای درمانی توسط بیمه تکمیلی نیاز مبرمی دارند: «زیاد تر بیمارستانها طرف قرارداد بیمه آتیهسازان نیستند. بههرحال بازنشستهای که بیمه خسارت دارد، یعنی در بیمارستان بستری شده و هزینهای را از این بابت پرداخت کرده، ناچار است هزینههای وابسته را شخصاً پرداخت کند و مدارک آن را نزد بیمه آتیهسازان ببرد تا بتواند هزینه پرداختشده را از بیمه دریافت کند. پرونده همسرم را سپس از ترخیص از بیمارستان نزد آتیهسازان بردم و سپس از مدتی که با پرداخت نکردن هزینه از طرف بیمه روبه رو شدم، ناچار به پیگیری از بیمه شدم.»
یکی از کارمندان این شرکت به این بازنشسته او گفت که مدارک او را طی ۱۰ روز به صندوق بازنشستگان کشوری فرستاده اند و این صندوق باید مبالغ هزینهشده را پرداخت کند: «صندوق بازنشستگی بابت مبلغی که بهگفتن بیمه تکمیلی هرماه از حقوق بازنشسته کسر میشود، درآمدی دارد که باید شامل پرداخت هزینههای درمانی افراد نیز شود، اما طبق معمولً بهعلت افتمالی و اعتباری، بازپرداخت ۴ تا ۵ ماه طول میکشد.» به حرف های این بازنشسته، با صندوق بازنشستگی تماس گرفتهاند و آنها همین سخن بگوییدها را با لحن بدی گفتن کردهاند: «اپراتور تلفن این شرکت او گفت، ما باید طلبکار باشیم یا شما؟ دولت بودجه و اعتبار ندارد و بههمینعلت پرداخت هزینه شما با مشکل روبه رو شده است.
این سخنها در حالی به من حرف های شد که هرماه مبالغی از حقوق ما تحت گفتن بیمه تکمیلی کسر میشود و دلنشین آنکه طی چندسالی که همسر من تحت شمول بیمه تکمیلی درآمده، این نخستینبار است که سروکارمان به بیمارستان و بستری افتاده. درنهایت هم هیچکس پاسخگوی ما نبوده است. ما از خردادماه تا امروز حتی یکریال هم بابت هزینه بستری از صندوق بازنشستگی کشوری دریافت نکردهایم. سوال من این است که هنگامی بابت بیمه تکمیلی سالانه نزدیک به ۶ میلیون تومان از حقوق بازنشستگان کسر میشود، چرا نباید از امکاناتی که هزینه آن را پرداختهایم، برخوردار باشیم. مبالغی که ما پرداخت میکنیم چه میشود؟»
بازپرداخت دیرهنگام
یکی دیگر از بازنشستگان کشوری که سالها آموزگاری کرده هم با تایید وجود مشکل در پرداخت هزینههای درمانی تحت پوشش بیمه تکمیلی آتیهسازان به هممیهن توضیح میدهد: «بهعلت شکستگی دست به بیمارستانی مراجعه کردم که طرف قرارداد آتیهسازان نبوده است و بههمینعلت هزینهها را بهصورت آزاد پرداخت کردم. مجموع هزینههای پرداختی نزدیک به ۱۳ میلیون تومان شد.
آخرین مطالب
- امکان خرید نسیه با ضمانت یارانه نقدی فراهم شد_آینده
- افزایش ۷۰ درصدی حقوق هیات علمی در برابر افزایش اندک دستمزد کارگران / هشدار کارشناسان در رابطه موج نارضایتی_آینده
- نحوه تهیه براونی تابه ای_آینده
- بهترین مواد غذایی برای کودکان نوپا_آینده
- بازیکن تیم ملی فوتبال در تجمع مردم در میدان ولیعصر/ ویدئو_آینده
به من حرف های شد که سپس از طی مرحله های اداری و گرفتن تاییدیه بیمارستان در رابطه با هزینههای انجامشده، میتوانید اسناد خود را نزد بیمه آتیهسازان برده و مبالغی را که هزینه کردهاید، دریافت کنید. بههرحال اسناد مرتبط را به دفتر آتیهسازان بردم اما کارشناس برخی هزینهها را پذیرفت و برخی را نپذیرفت و او گفت، تحت شمول بیمه تکمیلی نیست.» به حرف های این بازنشسته، بازپرداخت مبالغ در ۳ مرحله انجام شد که از اراعه اسناد به آتیهسازان تا اولین مرحله بازپرداخت ۴ ماه طول کشید، به علاوه این که آنچه درنهایت پرداخت شد نسبت به پرداختیهای انجامشده، زیاد ناچیز و نزدیک به یکسوم هزینهای می بود که باید به این معلم بازنشسته بازگردانده میشد: «این مبالغ ابتدا به حساب صندوق بازنشستگی واریز شده، سپس به حساب بازنشستهها ریخته میشود. آنطور که در برنامه هفتم گسترش آمده، ۴۳ درصد از هزینه درمان را باید خود بیمار پرداخت کند این درحالیاست که در جهان این چنین روشای معمول نیست و احتمالا نزدیک به ۲۰ تا ۳۰ درصد از هزینهها را بیمار پرداخت میکند.»
تسلط رانت
«دولتمردان ارادهای برای حل مشکلات درمانی بازنشستگان ندارند.»؛ با اهمیت ترین معضلی که سیدولی میرزاسیدی، عضو هیئتمدیره کانون صنفی معلمان استان تهران بر آن اصرار میکند. او به هممیهن میگوید: «نوشته بیمه درمانی بازنشستگان در اصل به ماده ۸۵ قانون مدیریت خدمات کشوری مصوب ۱۳۸۶ برمیگردد که در این سالها هیچ دولتی این ماده قانونی را اجرا نکرده است. عمل به این ماده الزام تدوین آئیننامهای اجرایی است که در بدترین حالت میتوانست در یک یا دو ماه نوشته شود.
اگر این ماده اجرا میشد، ما از نظر بیمه پایه درمان و بیمه تکمیلی درمانی بازنشستگان نیرومندتر میشدیم. این بیمه تکمیلی را چند سال است که به ما غالب کردهاند و زیاد تر اوقات با شرکتهای کارگزار بیمه و نه شرکتهای مهم قراردادهایی بستهاند. در این بین رانتهایی وجود داشته که نگذاشتهاند صندوق بازنشستگی کشوری با بیمهای کارآمد قرارداد ببندند.» او با اظهار این که از ۱۰ سال پیش تا بحال چندین دفعه با مدیران عامل صندوق ملاقات و مذاکره کردهاند، میگوید: «یکی از محورهای مهم مطالبات ما بازنشستگان، قضیه بیمه درمانی است. ما بهصراحت گفتن کردهایم که چرا با شرکتهای بیمه مهم که سطح خدمات بالاتری دارند، قرارداد نمیبندید. زیاد تر بیمارستانها و مراکز درمانی با این نوع بیمهها قرارداد دارند، بازنشستهای که به سن سالمندی رسیده و با انواع بیماریها دستوپنجه نرم میکند، باید بتواند خدمات مناسبی را دریافت کند تا در حوزه درمان با تضییقاتی روبه رو نشود.»
معیشت سخت بازنشستگان
«ما بازنشستگان در عرصه معیشتی بهشدت در مضیقه و گرفتاری قرار داریم و اگر او گفت و گو درمان هم برای ما بههمینشکل باشد، باید از بیمه تکمیلی کاملاً قطع امید کنیم.» این فعال صنفی با گفتن این نوشته میگوید: «اگر دولت ماده ۸۵ قانون مدیریت خدمات کشوری را اجرا میکرد، دستگاهی که بازنشسته در زمان اشتغال خود در آن خدمت کرده، موظف می بود که سهم مهم بیمه را پرداخت کند؛ نه این که ۵۰ درصد از بار هزینه درمان را بر دوش بازنشستهای بیاندازند که از نظر معیشت و… دچار مشکل است. بیمه آتیهساز حافظ، شرکتی کارگزار است و زیاد تر مسائل برعهده صندوق بازنشستگی کشوری است. هنگامی این بیمه بدهی خود را به مراکز درمانی و بیمارستانها ماهها پرداخت نمیکند، زیاد تر مراکز درمانی خوب، از تجدید قرارداد خود با بیمه آتیهسازان سرباز میزنند و بازنشسته نمیتواند یک مرکز درمانی خوب و مناسب اشکار کند. اشکار نیست با پولهایی که از بازنشستگان میگیرند، چه میکنند که نمی توانند بدهیشان را پرداخت کنند، آیا نوشته رانت در بین است؟»
حمایتیا آزار؟
او سخنهای فرد دیگر هم میزند: «بازنشسته به زیاد تر مراکز درمانی که مراجعه میکند، باید مبالغ مهم را پرداخت کند و سپس نامه وابسته را به دفاتر بیمه آتیهسازان ـ که واسطه و کارگزار است ـ ببرد. این مبالغ باید حداکثر طی دوهفته به حساب بازنشسته واریز شود. بااینحال در این مسیر بازنشسته با بهانهتراشیهایی روبه رو میشود که کار را برای او سخت میکند، به علاوه این که تنها بخشی از مبالغ پرداختشده توسط بازنشسته با فاصلهای ۵-۴ماهه به او بازگردانده میشود. سوال این است که ماموریت بیمه چیست؟ باید از بیمار حمایتکند اما زیاد تر جنبه آزار اشکار کرده است.»
میرزاسیدی با اشاره به وجود بیمهای تحت گفتن بیمه اکمل توضیح میدهد: «این بیمه به بازنشسته اظهار میکند که شما و هریک از اعضای خانواده که تمایل دارید بیمه شوید، باید نفری ۲۰۰ هزار تومان دیگر پرداخت کنید، درحالیکه خانواده مبلغی نزدیک به ۲۶۰ هزار تومان برای بیمه پایه و ۲۰۰ هزار تومان هم بابت بیمه تکمیلی پرداخت میکند و سپس به او میگویند، اگر میخواهید بیمه بهتری داشته باشید ۲۰۰ هزار تومان دیگر هم بابت بیمه اکمل پرداخت کنید. به نظر میرسد مقصد از انجام این رفتارها، تنگتر کردن سفره کوچک بازنشستگان است.» این فعال حوزه بازنشستگی ادامه میدهد: «چندین دفعه با افرادی همانند مدیرعامل صندوق بازنشستگی و وزیر کار و رفاه اجتماعی در دورههای گوناگون و… ملاقات و اصرار کردهایم که نوشته معیشت و درمان باید در راستای یکدیگر رسیدگی شوند. اما آنچه بهدست آوردهایم، وعده و وعیدهای بدون عمل است و درنهایت آنکه دچار زیان میشود، بازنشستهها می باشند.»
نقش صندوق بازنشستگی در تشکیل این چنین وضعیتی چیست؟ میرزاسیدی به این سوال جواب میدهد: «ما باید تقصیر کار مهم را در خود صندوق اشکار کنیم. همانطور که گفتم، برای ما اشکار نیست با وجود پولهایی که هر ماه از حقوق بازنشستهها بابت بیمه پایه، تکمیلی و عمر کسر میشود، چرا زمان خدماترسانی این چنین ضعیف عمل میکنند. بهنظر من، رانتی در جریان است. دقت کنید که بازنشستگان در سنین سالمندی قرار دارند و با بیماریهای مختلفی دست به گریباناند. آنها بهعلت همین مشکلات مالی و درمانی بعضی اوقات دست به خوددرمانی میزنند و با اینکار جان
خود را به خطر میاندازند، اما برای مسئولان این قضیه مهم نیست.»
صندوق بازنشستگی مسئول است
در این بین اما بیمه آتیهسازان توضیحات خود را دارد هرچند میپذیرد که پرداختها با تاخیر زیاد انجام میشود. مهدی قنادی، معاون فنی و نظارت شرکت بیمه آتیهسازان حافظ به هممیهن توضیح میدهد: «پرداخت صندوق چه به بیمهشدهها و چه به بیمهگر، با تاخیر زیاد همراه است، تقریباً نیمی از هزینههای درمانی بیمه آتیهساز مربوط به صندوق بازنشستگی کشوری است، بااینحال پرداختی ما به موسسات درمانی طرف قرارداد با عقبافتادگی پرداخت روبه رو شده و این نوشته علتگلایهمندی این مؤسسات شده است. موسسه ما بر پایه سرانههای بیمهگری فعالیت میکند و برخلاف بیمههای پایه، بودجه خاصی از دولت دریافت نمیکند. ما فقطً بر پایه سرانههای دریافتی، عمل میکنیم و تنها خواسته ما خورسندی بیمه شدهها است. یقیناً صندوق اخیراً بخشی از پرداختها را انجام داده است اما باز هم پرداخت تعداد بسیاری از بیمهشدهها انجام نشده است. الزامی است صندوق کارکرد خود را مورد برسی قرار دهد. بدنامی این کارکرد صندوق برای آتیهسازان میماند.»
او اما به مشکلات این بیمه در پرداختیها اشاره میکند: «ارگان متولی بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری، صندوق بازنشستگی کشوری است، اما از آنجایی که این صندوق توانایی اداری برای اجرای این ماموریت را نداشته است، طی قراردادی بین صندوق و شرکت آتیهسازان مقرر شد که آتیهسازان از طریق مراکز طرف قرارداد یا نمایندگیهای خود نسبت به محاسبه هزینههای درمانی چه از طریق مراکز درمانی طرف قرارداد، چه از طریق خساراتی که مردم خودشان مستندات هزینه آن را به نمایندگیها خواهند داد، عمل کند. شرکت آتیهسازان یک شرکت ارزیاب خسارت است و ماموریت بازدید اسناد درمانی بیمهشدگان را برعهده دارد، در روبه رو این عمل های اجرایی نیز صندوق، کارمزد زیاد مختصری را به شرکت پرداخت میکند که قابل قیاس با هزینهکرد شرکت برای عمل به این عمل های نیست.
به این علت یکی از ماموریت های ما این است که هنگامی فرد بازنشسته به مرکز درمانی طرف قرارداد ما مراجعه میکند برای او معارفهنامه صادر کنیم تا عملیات درمانی با محاسبه بیمه برای او انجام شود. ما در آخر ماه به هزینهکرد موسسات درمانی طرف قراردادمان رسیدگی کرده و سپس از تایید، برای صندوق بازنشستگی ارسال میکنیم، صندوق هم باید، مبالغ را به ما پرداخت کند تا ما این مبالغ را به مراکز درمانی طرفقراردادمان پرداخت کنیم. سند و پروندههای قسمت فرد دیگر از خسارات درمانی را خود بیمهشدهها برای ما میآورند، یعنی بیمهشده مبالغ را در مرکز درمانی هزینه کرده و اسناد آن را در اختیار ما میگذارد.» او ادامه میدهد: «ماموریت ما این است که طی ۷ روز از زمان پذیرفتن مستندات به این موارد رسیدگی کرده و به طور فایلبانک، در اختیار صندوق قرار دهیم و این ارگان هم بر پایه بودجهای که در اختیار دارد مبالغ را مستقیماً به حساب بیمهشده یا همان فرد بازنشسته واریز میکند.»
معاون فنی و نظارت آتیهسازان اصرار میکند که برایشان مهم است بازنشسته دچار صدمهنشود، بههمینعلت نظر دادهاند تا اگر برای سال سپس با آنها قرارداد را بهصورت سرانهای منعقد نکنند، همکاری به شیوه قبل را قطع خواهند کرد: «بر پایه قرارداد سرانهای باید بهازای بیمهشده ماهانه سرانهای را پرداخت کنند و سپس از آن ماموریت شرکت است که مبالغ را به بیمهشده یا موسسات درمانی پرداخت کند. از مسئولان صندوق بازنشستگی شنیدهایم که قرار است این نوشته را به مناقصه بگذارند و هر بیمهای که برنده شد، متولی انجام کار میشود. امیدواریم با پرداخت سرانهای مشکلاتی که تا بحال وجود داشته است، رفع شود.» قنادی این چنین توضیح میدهد که قراردادهای بیمه تکمیلی برخلاف بیمههای پایه است: «در بیمههای تکمیلی بستههای خدماتی گوناگون را با سقفهای پرداخت متفاوت اراعه خواهند داد. بهگفتن مثال برخی خدمات درمانی در صندوق بازنشستگی سرزمین وجود ندارد. ما تعیین نمیکنیم که صندوق بازنشستگی کشوری چه تعهداتی در حوزه درمان بازنشستهها داشته باشد. این موارد از طرف صندوق به ما اظهار میشود. مبنای کار ما در این حوزه تعرفههای دولت است و اگر فاکتوری برخلاف این تعرفهها توسط یک مرکز درمانی صادر شود، غیرقانونی است.»
ماموریت قانونی نداریم
یکی از مسئولان روابط عمومی صندوق بازنشستگی کشوری که نخواست نامش در گزارش بیاید، تایید میکند که در پرداخت مبالغ تاخیر وجود دارد، اما دراینباره توضیح میدهد که بر پایه قانون تکلیفی مبنی بر بیمه تکمیلی بازنشستهها وجود ندارد. او در جواب به انتقادات و گله هایهای نقلشده در ربط با کارکرد این صندوق به هممیهن میگوید: «ما دو شیوه پرداخت خسارت داریم؛ یک مدل خسارتی است، به این معنی که هزینه درمانی مستقیم به حساب بازنشسته واریز میشود.
آنچه قسمت بیمه تکمیلی ماست که به آن درمانی میگوییم بخشی است که ما مبالغ هزینهشده را به حساب بیمه آتیهسازان واریز میکنیم و آتیه، به حساب بازنشسته یا مراکز درمانی واریز میکند.» او درمورد دلایل تاخیر در پرداختها میگوید: «علت اول این است که صندوق بازنشستگی کشوری بر پایه ماده ۸۵ قانون مدیریت خدمات کشوری، تکلیفی مبنی بر بیمه تکمیلی بازنشستگان برای صندوق بازنشستگی کشوری تعیین نشده است.
یعنی اگر صندوق بازنشستگی اظهار کند از فردا بیمه تکمیلی نمیکنیم فردی صندوق را از این بابت محکوم نمیکند. اما بهصورت عرفی صندوق این بارِ به زمین مانده بازنشسته را به دوش کشیده است. ماده ۸۵ خود دستگاهها را در این حوزه مکلف کرده است. برای مثالً وزارت آموزشوپرورش یا وزارت بهداشت را در برابر بازنشستههایش مکلف به بیمه کرده است. سازمان برنامه و بودجه هم باید بودجه وابسته را سپس از طی مرحله های قانونی پیشبینی کند. این بودجه اما برای صندوق بازنشستگی پیشبینی نشده است. اما صندوق بازنشستگی بهعلت علاقهای که به عائله خود یعنی بازنشستگان دارد دراینخصوص عمل میکند. اما الزامی است که بازنشستگان دستگاههای وابسته خود را تحت سختی قانونی قرار دهند تا نسبت به اجرای ماده ۸۵ عمل کنند.»
پول نداریم
این مسئول در روابط عمومی صندوق بازنشستگی کشوری، با اشاره به تعلق ندادن بودجه دولتی به صندوق بازنشستگی اضافه میکند: «در این شرایط قاعدتاً نمیتوانیم بودجه بیمه تکمیلی را تامین کنیم و تامین بودجه بهصورت ناقص انجام میشود، مجبوریم از محل درآمدها و سرریزهای مانده پولی خودمان و صرفهجوییهای انجامشده در صندوق، پرداخت بیمه تکمیلی بازنشستگان را بهصورت خسارت یا درمانی انجام دهیم. به این مسئله هم دقت کنید که زمان رسیدگی به مستندات هزینهکرد درمانی بازنشستگان برای بازپرداخت مبالغ ۳ مرحله دارد. مرحله رسیدگی به این مستندات در بیمارستانها و مراکز درمانی تا ارسال به آتیهسازان، مرحله بعدی رسیدگی به مستندات در این شرکت بیمه تا وقتی که به صندوق اظهار هزینه میکنند و مرحله آخر مربوط به کارشناسی رقم های اراعهشده توسط کارشناسان صندوق است.»
بر پایه اظهار او، میانگین زمانزمان رسیدگی به مستندات در مراکز درمانی و بیمارستانها تا ارسال آنها به آتیهسازان، از فروردینماه تا آذرماه امسال ۲۳ روز، بازدید مستندات در آتیهسازان نیز رسیدگیها ۶۵ روز و در صندوق انجام مرحله های قانونی مرتبط تا واریز مبالغ ۴۲ روز زمان برده است: «مسئله این است که قسمت بزرگی از این ۴۲ روز برای رسیدگی به مستندات صرف نمیشود، بلکه در راستای تامین مالی هزینهها این چنین وقتی صرف میشود. به شما قول میدهم که از زمان رسیدگی تا پرداخت اسناد در صندوق، زیر ۱۰ روز غیرکاری است اما بهعلت فقدان منبع های مالی بعضی اوقات زمانزمان بیشتری طول میکشد.»
بر پایه اظهار او، برای بیمه خسارت که فرد مبالغ را پرداخت و صندوق هزینهها را به حساب بازنشسته بازپرداخت میکند مرحله های به این صورت است که زمانزمان رسیدگی به مستندات اراعه شده توسط بازنشسته (برای اسناد هزینههای سرپایی) به آتیهسازان در این شرکت ۷ تا ۱۵ روز کاری است، یعنی نزدیک به ۲۰ تا ۲۲ روز غیرکاری که عمدتاً ۱۳ تا ۱۵ روز طول میکشد. برای بازدید اسناد هزینههای بستری و جراحی نیز بر پایه تفاهم انجامشده بین آتیهسازان و صندوق ۴۵ تا ۶۰ روزکاری این رسیدگیها زمان میبرد که معادل ۸۰ تا ۹۰ روز غیرکاری است. او میگوید که عذرشان موجه است: «عذر موجه ما برای شرایط حاضر نداشتن پول و اعتبار است، هنگامی پول نیست و قانون صندوق را مکلف نکرده است، هر مقدار هم بازپرداختها طول بکشد ایرادی به ما داخل نیست.
برای حل این مشکل رویکرد جدیدی را در پیش گرفتهایم و به گمان زیادً بیمه از کارمزدی به سرانهای تحول رویکرد میدهد و از طریق مناقصه نوشته حل میشود. یعنی ۱۵ روز دیگر داخل رویکرد جدیدی در حوزه بیمه میشویم. در رویکرد تازه، ما حق سرانه میدهیم و بیمهای که برنده مناقصه شود عمل میکند.» این مسئول در روابط عمومی صندوق در جواب به سوالی درمورد حق بیمه کسرشده از حقوق بازنشستگان توضیح میدهد: «در سال ۱۴۰۲ صندوق بازنشستگی کشوری بابت بیمه تکمیلی هر عضو ماهانه ۱۹۰ هزار تومان از جیب خود پرداخت کرد، درحالیکه بابت این نوشته تکلیف قانونی ندارد و ماهانه نیز مبلغ ۶۷ هزار و ۵۰۰ تومان نیز از بازنشستگان کسر میشود. صندوق بازنشستگی هیچ زمان تکلیفی برای اعمال ماده ۸۵ قانون مدیریت خدمات کشوری نداشته است و امروز ما نیازمند پشتیبانی هستیم تا این ماموریت (بیمه بازنشستگان) برعهده سازمانهای وابسته بازنشستگان قرار گیرد. دستگاهها باید دراینعرصه عمل کنند و به تکلیف قانونی خود عمل کنند.»
منبع