مجید حسن قمی، نایب‌رییس انجمن تغذیه ایران در او گفت و گویی از زاویه‌ای تخصصی اما کاربردی به نقش تغذیه، فعالیت بدنی و سبک زندگی در مدیریت این بیماری پرداخت.

او با تکیه بر دانش آکادمیک و توانایی بالینی، تفاوت‌های بنیادی بین انواع دیابت، اصول تنظیم کربوهیدرات، راهبردهای پایدار تغذیه‌ای و حتی خطاهای رایج بیماران در این عرصه را تحلیل کرد و تصویری روشن از آنچه برای مدیریت مؤثر قند خون ملزوم است، اراعه داد. 

با دقت به تفاوت‌های پاتوفیزیولوژیک بین دیابت نوع یک و دو، این اختلاف‌ها چطور در طراحی رژیم غذایی، تنظیم کربوهیدرات و انتخاب الگوی غذایی فرد تاثییر می‌گذارد؟ یک نمونه رژیم فرضی برای هر نوع اراعه بدهید تا تفاوت‌ها ملموس‌تر شود. 

دیابت نوع ۱ با تخریب خودایمنی سلول‌های بتا وعدم تشکیل انسولین اشکار می‌شود و افراد مبتلا به آن کاملا به انسولین خارجی وابسته‌اند. خطر هیپوگلیسمی در این بیماران بالاست و رژیم غذایی باید با دوز انسولین هماهنگ باشد. پخش منظم کربوهیدرات‌ها در طول روز و منفعت گیری از غذاهایی با شاخص گلیسمی پایین به افت نوسان قند خون پشتیبانی می‌کند.

مقدار کربوهیدرات در هر وعده ثابت و دقیق است و بین‌قولها برای پیشگیری از کم شدن قند الزامی‌اند. به گفتن مثال، یک صبحانه شامل نان سبوس‌دار، پنیر کم‌چرب و میوه، ناهار با برنج قهوه‌ای، مرغ یا ماهی و سبزیجات، بین‌قولها شامل ماست یا میوه و شام با خوراک حبوبات و سبزیجات می‌تواند با انسولین هماهنگ شود. قبل از خواب نیز مصرف ترکیبی از کربوهیدرات و پروتئین برای جلوگیری از هیپو پیشنهاد می‌شود. 

دیابت نوع ۲ با مقاومت به انسولین و نقص نسبی در ترشح انسولین همراه است و زیاد تر با اضافه‌وزن، چربی احشایی و التهاب مزمن همراه است. مقصد مهم رژیم در این بیماران بهبود حساسیت به انسولین و افت وزن در صورت نیاز است. مقدار کربوهیدرات قابل انعطاف است و رژیم می‌تواند شامل الگوهای غذایی ضدالتهابی و کم‌تراکم انرژی همانند رژیم مدیترانه‌ای باشد.

تمرکز بر فیبر، چربی سالم و پروتئین و افت چربی‌های اشباع اهمیت دارد. نمونه رژیم می‌تواند شامل صبحانه با املت سبزیجات و نان سبوس‌دار، بین‌قولای سبک همانند بادام، ناهار با کینوا یا برنج قهوه‌ای و ماهی یا مرغ، عصرانه میوه کم‌قند و شام با سبزیجات و پروتئین باشد. به‌طور خلاصه، رژیم دیابت نوع ۱ بر هماهنگی دقیق با انسولین، ارامش کربوهیدرات و جلوگیری از هیپوگلیسمی تمرکز دارد، در حالی که رژیم دیابت نوع ۲ مقصد افت مقاومت انسولینی، افت وزن و اصلاح سبک زندگی دارد و انعطاف بیشتری در مقدار و زمانبندی کربوهیدرات‌ها وجود دارد. 

از منظر متابولیک، چرا تغذیه نقش تعیین‌کننده در کنترل قند خون دارد؟ لطفا درمورد آثار آنی غذا بر گلوکز پلاسما و این چنین پیامدهای طویل مدت انتخاب‌های غذایی (همانند التهاب مزمن یا مقاومت انسولینی) توضیح بدهید. 

آنچه می‌خوریم تعیین می‌کند چه مقدار گلوکز داخل خون شود، با چه سرعتی قند خون بالا برود، چه مقدار انسولین ملزوم باشد و بدن در طویل‌زمان چطور به انسولین جواب بدهد. 

با اهمیت ترین عامل افزایش قند خون مقدار کل کربوهیدرات مصرفی است، چه به شکل گلوکز، فروکتوز یا نشاسته. شدت جذب نیز اهمیت دارد؛ غذاهای با شاخص گلیسمی بالا همانند نان سفید، برنج سفید یا سیب‌زمینی پخته قند خون را سریع افزایش خواهند داد، در حالی که حبوبات، سبوس و پروتئین‌های گیاهی جهت افزایش آهسته‌تر و یکنواخت‌تر قند خون خواهد شد.

ترکیب وعده غذایی نیز نقش مهمی دارد؛ وجود پروتئین، چربی و فیبر شدت ورود گلوکز به خون را افت می‌دهد. چربی تخلیه معده را کند می‌کند، پروتئین علتتحریک انسولین با افزایش کمتر قند می‌شود و فیبر گلوکز را کم کم آزاد می‌کند. غذای پرکربوهیدرات جهت ترشح زیاد تر انسولین می‌شود، اما در دیابت نوع ۲ به علت مقاومت انسولین، این جواب ناکافی است و قند خون طویل‌تر بالا می‌ماند. 

تغذیه نامناسب می‌تواند مقاومت به انسولین را تشدید کند؛ چربی‌های اشباع و ترانس علترسوب چربی در کبد و عضله خواهد شد و مسیر انتقال گلوکز را مختل می‌کنند، پرخوری و اضافه‌وزن با افزایش چربی احشایی علتترشح مواد التهابی و اختلال در سیگنالینگ انسولین خواهد شد و مصرف مداوم قند و نوشابه‌ها تبدیل افزایش مداوم پیک‌های انسولین، خستگی سلول‌های بتا و افت حساسیت سلول‌ها به انسولین می‌شود.

برخی انتخاب‌های غذایی مسیرهای التهابی را فعال می‌کنند و مصرف چربی‌های ترانس، فست‌فودها، غذاهای فرآوری‌شده و قند افزوده جهت افزایش سایتوکین‌های التهابی می‌شود که مقاومت انسولینی را بدتر و پیشرفت دیابت نوع ۲ را تسریع می‌کند. در روبه رو، غذاهای ضدالتهابی همانند رژیم مدیترانه‌ای، امگا-۳، سبزیجات و آجیل‌ها حساسیت به انسولین را بهبود می‌بخشند. 

به‌طور کلی، تغذیه بر دو محور قند خون را کنترل می‌کند: محور مختصر‌زمان شامل مقدار و نوع کربوهیدرات، شدت جذب، ترکیب غذایی و جواب انسولینی و محور طویل مدت شامل مقاومت انسولینی، التهاب مزمن، وزن و چربی احشایی، سلامت میکروبیوم، کارکرد سلول‌های بتا و سلامت کبد. به این علت تغذیه نه‌تنها قند خون لحظه‌ای، بلکه سیر بیماری دیابت را در سال‌های آینده تعیین می‌کند. 

در طراحی یک الگوی غذایی پایدار برای دیابت، چه پارامترهایی (همانند توزیع ماکرومغذی‌ها، فیبر، شاخص گلیسمی، زمانبندی قولها و حالت فعالیت بدنی) باید به طور همزمان لحاظ شوند؟ یک مثال از یک الگوی غذایی متعادل اراعه کنید. 

یک الگوی غذایی مناسب دیابت باید همزمان چند محور را مدیریت کند. توزیع ماکرومغذی‌ها اهمیت بسیاری دارد؛ طبق معمول ۴۰ تا ۵۰ درصد انرژی از کربوهیدرات، ۲۰ تا ۳۰ درصد از پروتئین و ۲۵ تا ۳۵ درصد از چربی تامین می‌شود که بسته به نوع دیابت و وزن فرد قابل تحول است. کربوهیدرات‌ها باید پیچیده، پرفیبر و با شاخص گلیسمی پایین انتخاب شوند. پروتئین به سیری، کند کردن جذب کربوهیدرات و نگه داری توده عضلانی پشتیبانی می‌کند و چربی‌ها باید عمدتا غیراشباع باشند، همانند امگا ۳، روغن زیتون و مغزها، در حالی که چربی‌های اشباع محدود و چربی‌های ترانس حذف شوند. ترکیب ماکرومغذی‌ها شدت جذب گلوکز، جواب انسولینی، سیری و کنترل وزن را تعیین می‌کند. 

فیبر محلول نقش مهمی در افت قله‌های گلوکز سپس غذا، افزایش حساسیت به انسولین از طریق تشکیل اسیدهای چرب مختصر‌زنجیر، افت اشت‌ها و بهبود میکروبیوم روده دارد. منبع های مهم آن شامل حبوبات، سبزیجات، جو دوسر، کینوا، میوه‌های کم‌قند، بذر کتان و سبوس می باشند. شاخص و بار گلیسمی نیز باید مورد دقت باشد؛ غذاهای GI پایین همانند حبوبات، سبزیجات و غلات کامل انتخاب شوند و ترکیب غذاها با پروتئین، چربی و فیبر به پایین آمدن جواب گلوکز پشتیبانی می‌کند.

افزایش مصرف امگا ۳ از ماهی، بذر کتان و گردو ضدالتهابی است، چربی‌های اشباع محدود شده و چربی‌های ترانس حذف شوند. برای پایداری رژیم، باید الگوی غذایی طویل مدت قابل اجرا باشد، تنوع کافی داشته باشد و با ذائقه، فرهنگ غذایی و برنامه روزانه فرد سازگار باشد. قولها باید منظم و کربوهیدرات پخش شده باشند، غذاهای ضدالتهابی همانند سبزیجات، روغن زیتون و ماهی انتخاب شوند، نوشیدنی‌های قندی حذف شوند و فیبر از حبوبات، سبزیجات و غلات کامل تامین شود. هماهنگی بین غذا، دارو و فعالیت و انعطاف‌پذیری الگوی غذایی با سبک زندگی فرد، کلید پایداری و پیروزی در کنترل قند خون است. 

در مدیریت کربوهیدرات، علاوه بر شاخص و بار گلیسمی، چه عواملی همانند روش پخت، مقدار فیبر، وجود پروتئین و چربی کنار غذا یا ترکیب مواد می‌توانند جواب قند خون را تحول بدهند؟ چند مثال موردی از غذاهایی که با تحول روش پخت جواب گلیسمی متغیری تشکیل می‌کنند، بیاورید. 

در مدیریت کربوهیدرات، شاخص و بار گلیسمی مهم می باشند، اما تنها تعیین‌کننده جواب گلوکز نیستند. روش پخت، مقدار فیبر، همراهی غذا با پروتئین یا چربی، مقدار فرآوری، دما و ترکیب مواد می‌توانند جواب گلوکز پلاسما را به شکل قابل توجهی تحول بدهند. روش پخت و مقدار ژلاتینه شدن نشاسته اهمیت بسیاری دارد؛ پخت طویل‌تر علتژلاتینه شدن زیاد تر نشاسته، هضم سریع تر و افزایش سریع تر گلوکز می‌شود، در حالی که پخت مختصر‌تر یا آلدنته هضم آهسته‌تر و افزایش گلوکز کمتر تشکیل می‌کند. مثالهایی همانند پاستای آلدنته در قیاس با پاستای کاملا پخته، برنج ساده نسبت به برنج دمی و سیب‌زمینی آب‌پز سفت در قیاس با پوره، این تفاوت‌ها را نشان خواهند داد. 

مقدار فیبر، به اختصاصی فیبر محلول، شدت هضم گلوکز را افت داده، پیک قند سپس غذا را پایین می‌آورد و حس سیری را افزایش می‌دهد. به همین علت یک سیب کامل نسبت به آب‌سیب و نان سبوس‌دار نسبت به نان سفید GI پایین‌تری دارند. همراهی پروتئین و چربی با کربوهیدرات نیز علتکند شدن تخلیه معده و ورود گلوکز به خون می‌شود و جواب گلیسمی متعادل‌تری تشکیل می‌کند؛ خوردن برنج همراه با ماهی و روغن زیتون یا نان با تخم‌مرغ و پنیر نسبت به مصرف تنها، قند خون کمتری تشکیل می‌کند. 

هر چه غذا زیاد تر آسیاب، له یا پودر شود، سطح تماس زیاد تر شده و سریع تر هضم می‌شود. آرد جو دوسر GI بالاتری از پرک درشت دارد و پوره میوه سریع تر از میوه کامل، قند خون را افزایش می‌دهد. برنج یا سیب‌زمینی پخته که سرد شده و مجدد گرم شوند GI پایین‌تری نسبت به گرم مصرف کردن دارند، ماکارونی سرد در سالاد نیز شبیه است.

افزودن اسیدها همانند سرکه یا لیموترش علتکند شدن هضم و افت پیک قند می‌شود. ترتیب خوردن مواد غذایی نیز مهم است؛ اگر ابتدا پروتئین و سبزیجات مصرف شوند و سپس کربوهیدرات، هضم آهسته‌تر و جواب انسولینی کنترل‌شده‌تر خواهد می بود. این چنین اندازه لقمه و شدت خوردن تاثییر دارد؛ جویدن کامل و خوردن آهسته جواب گلیسمی متعادل‌تری نسبت به خوردن سریع تشکیل می‌کند. 

مثال‌های موردی شامل برنج سفید بخارپز سفت که GI پایین‌تری دارد، در روبه رو برنج دمی و له شده که GI بالاتر دارد و برنج سرد و مجدد گرم شده که GI افت می‌یابد. پاستای آلدنته GI پایین‌تر از پاستای کاملا پخته دارد و پاستای سرد به علت نشاسته مقاوم GI پایین‌تری دارد. سیب‌زمینی آب‌پز سرد نسبت به گرم GI پایین‌تری دارد و پوره سیب‌زمینی GI زیاد بالایی دارد. جو دوسر پرک درشت GI پایین دارد. نان سبوس‌دار سنگک یا بربری GI پایین‌تر، نان سفید لایه نازک GI بالاتر و نان تست یا نان حجیم صنعتی به علت فرآوری زیاد تر GI بالاتری دارند. 

در خصوص میوه چه معیارهایی برای تعیین مقدار مجاز، نوع مناسب و بهترین زمان مصرف (برای مثال بین قولها، همراه غذا یا سپس از فعالیت بدنی) نقش دارند؟ اگر موردی هست که بیماران طبق معمول نادرست برداشت می‌کنند، لطفا اشاره کنید. 

در دیابت طبق معمول ۲و۱ واحد میوه در روز مجاز است، هر واحد معادل یک میوه متوسط همانند سیب یا پرتقال، یک لیوان توت‌ها یا نصف موز است و معیار مهم مقدار کربوهیدرات کل میوه نزدیک به ۱۵ گرم برای هر واحد است. بهتر است میوه‌های کم‌قند و پر فیبر انتخاب شوند همانند سیب، گلابی، انواع توت‌ها، گریپ‌فروت، هلو و آلو، در حالی که میوه‌هایی همانند موز، انگور، انبه و خرما باید با احتیاط مصرف شوند و آب‌میوه، اسموتی شیرین یا میوه خشک زیاد به علت چگالی بالای قند پرهیز شود. بهترین زمان مصرف میوه بین قولها است که پیک قند کنترل شده‌تر است، سپس از فعالیت بدنی جذب بهتر و جواب گلیسمی کمتر است و همراه وعده مهم با پروتئین، چربی و فیبر، افزایش قند کمتر دارد.

بدترین زمان مصرف میوه ناشتا یا قبل از خواب است، چون امکان پذیر قند را یک دفعه بالا ببرد. نکات مهم که بیماران طبق معمول نادرست می‌کنند شامل این است که فکر می‌کنند میوه «آزاد» است، در حالی که میوه هم کربوهیدرات دارد و باید محاسبه شود، جانشین کردن میوه با آب‌میوه به علت GI بالا و شدت جذب سریع پیشنهاد نمی‌شود، مصرف زیاد میوه خشک طبیعی هم زیاد پرفروکتوز و غلیظ است و مصرف چند میوه در یک نوبت می‌تواند بار گلیسمی را یک دفعه بالا ببرد. 

پروتئین‌ها و چربی‌ها چطور از نظر شدت هضم، آزادسازی هورمون‌های سیری و تاثیرشان بر جواب در خون، می‌توانند به کنترل دیابت پشتیبانی کنند؟ تفاوت تاثییر چربی‌های اشباع، غیراشباع و ترانس را با مثال توضیح بدهید. 

پروتئین‌ها نقش مهمی در کنترل قند خون دارند، چون هضم آن‌ها آهسته‌تر از کربوهیدرات است و علتتخلیه کندتر معده خواهد شد. در نتیجه ورود گلوکز به خون آهسته‌تر است و پیک قند سپس از غذا افت می‌یابد. مصرف پروتئین همراه با کربوهیدرات جواب گلیسمی غذا را ملایم‌تر می‌کند و علتترشح هورمون‌های سیری می‌شود که برای افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ که غالبا مشکل سیری دیررس یا پرخوری دارند، زیاد سودمند است. پروتئین می‌تواند مقداری انسولین ترشح کند بدون آنکه قند خون را به‌طور قابل دقت افزایش بدهد. 

چربی‌ها همه انها جواب گلیسمی غذا را آهسته‌تر می‌کنند، اما تاثییر طویل مدت آن‌ها متفاوت است؛ چربی‌های غیراشباع سودمند، چربی‌های اشباع نیازمند محدودیت و چربی‌های ترانس زیان اور و قابل حذف می باشند. 

چربی‌های غیراشباع، شامل چربی‌های تک‌غیراشباع و چندغیراشباع، آثار متابولیک مفیدی دارند و منبع های آن‌ها شامل روغن زیتون، آووکادو، مغزها و ماهی‌های چرب همانند سالمون و تن است و بهترین انتخاب برای افراد دیابتی محسوب خواهد شد. 

چربی‌های اشباع علتافزایش چربی داخل‌سلولی در کبد و عضله شده، مقاومت انسولینی را تشدید می‌کنند و LDL را بالا می‌برند. تاثییر سیری آن‌ها کمتر از چربی‌های غیراشباع است و منبع های معمول آن‌ها گوشت پرچرب، کره، خامه و لبنیات پرچرب و روغن نارگیل می باشند. مصرف این چربی‌ها باید محدود باشد، چون کنترل قند خون را دشوارتر می‌کنند. 

چربی‌های ترانس آثار زیاد زیان اور دارند؛ التهاب را افزایش خواهند داد، مقاومت به انسولین را شدیدتر می‌کنند، LDL را بالا و HDL را افت خواهند داد و خطر بیماری قلبی را افزایش خواهند داد. منبع های آن‌ها شامل مارگارین‌های جامد، فست‌فودهای سرخ شده در روغن‌های صنعتی چندبار مصرف، شیرینی‌ها و بیسکویت‌های صنعتی و کره گیاهی هیدروژنه است به این علت باید تا حد امکان حذف شوند. 

زمانبندی مصرف قولهای غذایی چطور بر پایداری قند خون، ترشح انسولین و کنترل اشت‌ها تاثییر می‌گذارد؟ از زمان‌بندی مطلوب روزانه و زمانبندی پرخطر مثال اراعه بدهید. 

قولهای منظم با فاصله ۳ تا ۴ ساعت علتخواهد شد قند خون به آرامی و یکنواخت بالا و پایین برود. فاصله‌های زیاد طویل بین قولها تبدیل کم شدن قند، پرخوری و جهش شدید بعد از غذا خواهد شد. خوردن قولهای حجیم، به اختصاصی در عصر و شب، علتپیک انسولین شدیدتر می‌شود، چون حساسیت انسولینی در ساعات پایانی شب پایین‌تر است و قند خون بالاتر می‌رود. قولهای سبک‌تر و سریعتر در شب، کارکرد بهتری دارند. 

قولهای منظم با ترکیب مناسب پروتئین و فیبر به کنترل گرسنگی پشتیبانی می‌کنند، در حالی که دیر غذا خوردن یا تخطی از قولها علتافزایش هورمون گرسنگی گرلین و پرخوری در وعده سپس می‌شود. صبحانه متعادل ترشح کورتیزول را تنظیم کرده و میل به شیرینی را افت می‌دهد. 

الگوی روزانه مطلوب برای دیابت نوع ۲ یا کنترل قند خون شامل صبحانه بین ۷ تا ۹ صبح با پروتئین، فیبر و کربوهیدرات معتدل، ناهار بین ۱۲ تا ۱۴ به گفتن بزرگ‌ترین وعده، بین‌وعده سبک بعدازظهر در صورت نیاز و شام سبک بین ساعت ۱۸:۳۰ تا ۲۰ با کربوهیدرات کم و پروتئین و سبزیجات زیاد تر است. فعالیت بدنی مختصر ۱۰ تا ۱۵ دقیقه‌ای سپس از قولهای مهم نیز پیشنهاد می‌شود. این الگو فاصله مناسب بین قولها، سبک‌ترین وعده شبانه و هماهنگی با ریتم شبانه‌روزی بدن را ضمانت می‌کند.

زمانبندی‌های پرخطر شامل خوردن وعده مهم سنگین سپس از ساعت ۲۱-۲۰ است، چون حساسیت انسولینی در شب پایین‌ترین مقدار را دارد و قند خون دیرتر افت می‌یابد، مصرف چربی و کربوهیدرات در ساعات پایانی شب علتافزایش قند صبحگاهی می‌شود. حذف صبحانه جهت افزایش کورتیزول صبحگاهی، افزایش قند و اشت‌ها در عصر و جهش شدید قند زمان اولین وعده می‌شود که در تعداد بسیاری از بیماران تبدیل پرخوری عصرگاهی و شبانه می‌شود. فاصله‌های طویل بین قولها بیشتر از ۶ ساعت علتافت قند و ولع شدید قند، الگوی «گرسنگی شدید، خوردن زیاد، افزایش شدید قند» و ناپایداری انسولین و انرژی می‌شود. مصرف بین‌قولهای پرفروکتوز یا پرقند در شب همانند میوه شیرین، بیسکویت یا تنقلات نیز قند خون شبانه را افزایش داده و قند ناشتا را بالا می‌برد. 

افرادی که میل شدید به بستنی، شکلات یا شیرینی دارند، چطور می‌توانند این تمایل را بدون تشکیل نوسان شدید قند خون مدیریت کنند؟ راهکارهای تغذیه‌ای (جانشین‌ها) و راهکارهای رفتاری (همانند تکنیک‌های کنترل میل) را با مثال توضیح بدهید. 

برای مدیریت میل شدید به بستنی، شکلات یا شیرینی، می‌توان از جانشین‌های واقعی‌تر و کم قند منفعت گیری کرد که میل به شیرینی را افت خواهند داد ولی قند خون را به‌طور ناگهانی بالا نمی‌برند. برای بستنی، گزینه‌هایی همانند بستنی، ماست یونانی همراه با توت‌ها بدون شکر اضافه، بستنی‌های پرپروتئین بر پایه ماست یا شیر کم‌چرب بدون شکر افزوده و فروزن‌یوگورت خانگی شامل ماست یونانی، مقداری وانیل و یک مشت توت مناسب می باشند.

این چنین چوب‌های یخی با آب و لیمو و استویا می‌توانند حس سردی شیرینی را جانشین کنند. برای شکلات، شکلات تلخ ۷۰ تا ۸۵ درصد و شکلات پروتئینی کم‌قند بدون شکر افزوده و با فیبر بالا گزینه‌های مناسبی می باشند. بین‌قولهای شیرین را می‌توان با خرما و کره بادام زمینی، سیب یا گلابی با دارچین و چیا پودینگ با شیر کم‌چرب یا گیاهی و مقداری وانیل جانشین کرد. 

آیا بستنی و شکلات‌های بدون شکر و قندی که در بازار وجود دارد، از این نظر قابل مطمعن است؟ 

محصولات «بدون شکر» زیاد تر با شیرین‌کننده‌های کم‌تاثییر بر قند همانند استویا، اریتریتول و مالتیتول ساخته خواهد شد و پیک گلوکز کمتری تشکیل می‌کنند، اما باید دقت داشت که بدون شکر به معنی بدون کربوهیدرات نیست و تا این مدت حاوی آرد، شیر، شیرخشک یا چربی بالاست. برخی شیرین‌کننده‌های الکلی همانند مالتیتول می‌توانند قند خون را مقداری بالا ببرند و مصرف زیادشان امکان پذیر علتنفخ یا اسهال شود. برخی بستنی‌های بدون شکر چربی اشباع بالایی دارند و برای مصرف روزانه مناسب نیستند. بهترین رویکرد مصرف مقدار کم، همراه غذا یا سپس از فعالیت بدنی و ترجیحا محصولاتی با شیرین‌کننده‌های استویا یا اریتریتول است. 

تکنیک‌های رفتاری نیز زیاد موثرند. روش تاخیر ۱۰ دقیقه‌ای پشتیبانی می‌کند؛ هنگامی میل شدید تشکیل شد، ۱۰ دقیقه صبر کنید، آب بنوشید یا یک فعالیت کوچک انجام بدهید که در نزدیک به ۶۰ تا ۷۰ درصد موارد میل افت می‌یابد. قانون «کم ولی همراه غذا» نیز سودمند است؛ شیرینی را به جای بین‌وعده تنها، همراه یک وعده با پروتئین و چربی سالم مصرف کنید، برای مثال یک مربع شکلات تلخ سپس از ناهار بهتر از خوردن آن به تنهایی است. جایگزینی حس و مزه نیز پشتیبانی‌کننده است و مدیریت محیط اهمیت دارد؛ شیرینی را در دیدرس نگذارید، مقدار واحدی در ظرف کوچک سرو کنید و از خرید برای مهمان که امکان پذیر تبدیل مصرف شخصی شود، اجتناب کنید.

تعداد بسیاری از میل‌های شدید به بستنی و شیرینی ناشی از عوامل پایه‌ای همانند خواب ناکافی، قولهای نامنظم، کم‌پروتئینی روزانه و استرس بالا می باشند که اصلاح این موارد میل را به‌طور پایدار افت می‌دهد. به‌طور کلی، بستنی و شکلات بدون شکر می‌تواند گزینه بهتری باشد، اما نه به طور آزاد و بی‌حد. 

ورزش دقیقا از چه مسیرهایی علتکاهش قند خون و افزایش حساسیت به انسولین می‌شود و در چه مسیرهایی خطرساز است؟ چه مکانیسم‌هایی در عضله اسکلتی فعال خواهد شد، چه تفاوتی بین آثار مختصر‌زمان و طویل مدت ورزش وجود دارد و آیا نوع ورزش (هوازی/قدرتی/پرفشار) تفاوتی در این تاثییر تشکیل می‌کند؟ 

ورزش می‌تواند قند خون را از طریق مکانیسم‌های عضله اسکلتی افت بدهد. آثار مختصر‌زمان میانه و بلافاصله بعد از ورزش جدا گانه از انسولین می باشند و شامل افزایش برداشت گلوکز توسط عضله است؛ ورود گلوکز بدون نیاز به انسولین انجام می‌شود، در نتیجه قند خون سریع افت می‌یابد. 

تاثییر طویل مدت ورزش منظم طی چند هفته تا چند ماه شامل افزایش حساسیت به انسولین با افزایش تعداد و کارایی GLUT4، افزایش آنزیم‌های اکسیداسیون چربی، افت چربی احشایی و بهبود کارکرد میتوکندری است. 

ورزش هوازی همانند پیاده‌روی، دوچرخه و شنا علتکاهش قند خون طی فعالیت و افزایش حساسیت انسولینی ۱۲ تا ۴۸ ساعت بعد از ورزش می‌شود و برای افت قند سپس از قولها مناسب است، اما در دیابت نوع ۱ یا مصرف انسولین و سولفونیل‌اوره خطر کم شدن قند دارد. ورزش قدرتی همانند وزنه و تمرین مقاومتی حجم عضله را افزایش می‌دهد و حساسیت انسولینی پایدارتر تشکیل می‌کند، کم شدن قند کمتری نسبت به هوازی دارد و برای افراد با خطر هایپوگلیسمی، به اختصاصی دیابت نوع ۱، مناسب است. ورزش پرفشار حساسیت انسولینی قوی افزایش می‌دهد و ظرفیت میتوکندری را بالا می‌برد، اما در دیابت نوع ۱ امکان پذیر ابتدا قند خون افزایش یابد و سپس ۲-۱ ساعت سپس افت ناگهانی داشته باشد، به این علت برای دیابت نوع ۲ مناسب‌تر است و در نوع ۱ با احتیاط باید انجام شود. 

خطرات ورزش شامل کم شدن قند خون است که زیاد تر در دیابت نوع ۱ یا مصرف انسولین رخ می‌دهد، به اختصاصی ورزش طویل یا ناشتا و تا ۱۲-۶ ساعت سپس از ورزش قدرتی سنگین یا هوازی طویل. افزایش قند خون بعد از ورزش شدید نیز امکان پذیر به علت ترشح آدرنالین و کورتیزول رخ دهد که طبق معمول موقتی است، اما نیاز به پایش دارد. افراد با نوروپاتی خودکار، بیماری قلبی یا عوارض شدید باید نوع و شدت ورزش خود را کنترل کنند. 

بهترین زمان ورزش برای دیابت نوع ۲.۳۰- ۱۵ دقیقه سپس از قولهای مهم به اختصاصی ناهار یا شام است تا پیک قند سپس از غذا افت یابد و خطر هایپو کمتر شود. صبح سریع قبل از صبحانه نیز برای چربی‌سوزی سودمند است، اما برخی افراد امکان پذیر افت قند نداشته باشند یا حتی افزایش یابد، به این علت پایش ملزوم است. ترکیب ایده‌آل شامل هوازی سبک سپس از غذا و ۳-۲ جلسه قدرتی در هفته است. برای دیابت نوع ۱ هماهنگی دقیق با زمانبندی انسولین الزامی است؛ بهترین زمان ورزش ۳-۲ ساعت سپس از وعده وقتی است که انسولین فعال ولی در اوج نیست یا قبل از وعده بعدی با قند پایدار.

بهترین نوع ورزش برای دیابت نوع ۲ ترکیب هوازی منظم ۱۵۰ دقیقه در هفته، قدرتی ۳-۲ جلسه و فعالیت مختصر سپس از هر وعده شامل ۱۵-۱۰ دقیقه پیاده‌روی است و ورزش سنگین برای اکثر افراد موثر است. برای دیابت نوع ۱ برتری با ورزش قدرتی یا مقاومتی سبک تا متوسط، هوازی متوسط با تنظیم انسولین و اجتناب از HIIT بدون برنامه‌ریزی است، ضمن آنکه پایش قند قبل و سپس از ورزش الزامی است. 

در رابطه شدت ورزش چه محدوده‌هایی برای بیماران دیابتی مناسب‌تر است؟ 

شدت متوسط بهترین محدوده برای اکثر بیماران است، مصرف گلوکز عضلانی را افزایش می‌دهد، حساسیت انسولین تا ۴۸-۱۲ ساعت بالا می‌رود و افت پایدار قند خون بدون جهش هورمونی تشکیل می‌کند. شدت بالا برای دیابت نوع ۲ سودمند است، اما در نوع ۱ امکان پذیر ابتدا قند را بالا ببرد و سپس ۲-۱ ساعت سپس کم شدن شدید تشکیل کند، به این علت نیازمند پایش است. شدت زیاد بالا ابتدا افزایش قند خون به علت هورمون‌های استرس تشکیل می‌کند و سپس افت شدید رخ می‌دهد؛ برای دیابت نوع ۲ زیاد کارآمد و برای نوع ۱ تنها با برنامه‌ریزی حرفه‌ای مناسب است. 

برای فرد مبتدی با دیابت نوع ۲، نمونه برنامه شامل پیاده‌روی سریع ۳۰-۲۰ دقیقه با امکان سخن بگویید کردن ولی بدون توانایی آواز خواندن، ۵-۳ روز در هفته است. این چنین ۵ دقیقه گرم کردن و دوچرخه یا الپتیکال با فازهای شدید ۲-۱ دقیقه‌ای و ورزش سبک به زمان ۲۵-۲۰ دقیقه پیشنهاد می‌شود. بهترین انتخاب فرد فعال با دیابت نوع ۱ شدت متوسط یا تمرین قدرتی است تا جهش قند شدید یا کم شدن ناگهانی کمتر اتفاق بیفتد؛ نمونه برنامه شامل ۱۰ دقیقه پیاده‌روی تند و ۲۰ دقیقه تمرین مقاومتی در قسمت هوازی است که قند پایدارتر و خطر هایپو کمتر دارد.

شدت متوسط ایمن‌ترین و موثرترین فاز برای زیاد تر افراد دیابتی است. شدت بالا موثرتر است، اما در دیابت نوع ۱ امکان پذیر ابتدا قند را بالا و سپس ناگهانی پایین بیاورد. شدت پایین برای اغاز یا روزهای پرخطر با قند ناپایدار مناسب است. انتخاب شدت باید بر پایه سطح فعالیت، نوع دیابت و داروها تنظیم شود و با پایش قند همراه باشد.